Anamnesebogen

(Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt!)

Ich bitte Sie, den Fragebogen ausführlich und gründlich auszufüllen. Dieser dient dazu, Ihre jetzige Situation und Befindlichkeit richtig einzuschätzen, um ggf. die notwendigen psychotherapeutischen Maßnahmen einzuleiten. Füllen Sie den Fragebogen in Ihrem eigenen Interesse bittet möglichst ehrlich aus. Vielen Dank

 

Name:…………………………………………………………………………………………..

Anschrift / Telefon / E-Mail:…………………………………………………………

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Alter:………………… jetziger Beruf:……………………………………………………

Schulbildung:………………………………………………………………………………

Erlernter Beruf:……………………………………………………………………………

Aktuelle Beschwerden (Symptome):………………………………………………

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Weshalb kommen Sie gerade jetzt?

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Wie wurden Sie auf diese Praxis aufmerksam?

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Haben Sie schon einmal eine Therapie gemacht?

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Wenn ja, wo und wann:

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Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?

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Jetzige Lebenssituation:

Mit wem leben Sie zusammen?

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Hatten Sie frühere Beziehungen und woran sind diese ggf. gescheitert?

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Haben Sie Kinder, wie alt sind diese?

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Gibt es mit diesen Probleme? Wenn ja, welche?

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Arbeiten sie zurzeit, wie lange und wo?

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Haben Sie Ihre Berufswahl selbst getroffen, warum gerade diese?

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Erleben Sie Ihre Arbeit als befriedigend?

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Leiden Sie unter finanziellen Problemen?

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Schwierige oder unangenehme Fragen können Sie mit einem Fragezeichen

versehen und wir können darüber sprechen!!!

Wie erleben Sie ihre momentane Beziehung oder Ehe?

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Gibt es Probleme, wenn ja welche?

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Beschreiben Sie kurz ihre/n Partner/in, was macht er/sie beruflich, wie alt ist er/sie,

welche Eigenschaften hat er/sie:

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Gibt es sexuelle Schwierigkeiten?

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Gab es früher sexuelle Schwierigkeiten?

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Sind Sie jemals missbraucht oder vergewaltigt worden?

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Familiengeschichte

Wie ist Ihr heutiges Verhältnis zu Ihren Eltern?

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Haben Sie ein problematisches Verhältnis, wenn ja, weshalb?

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Wie viele Geschwister haben Sie (Altersunterschied)?

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Wie war das Verhältnis unter den Geschwistern, welche Stellung hatten Sie?

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Wie waren Sie als Kind, beschreiben Sie sich kurz:

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Gab es Auffälligkeiten, als Ihre Mutter mit Ihnen schwanger war oder während der

Geburt?

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Waren Ihre Eltern häufig oder länger krank oder hatten sie Probleme?

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Gab es in Ihrer Kindheit psychisch bedingte Probleme wie z.B. Bettnässen, Stottern,

Ängste oder Ähnliches?

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Können Sie sich an Stressfaktoren / stressige Ereignisse aus der Kindheit / Jugend erinnern?

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Gab es in Ihrem bisherigen Leben ernste Erkrankungen oder auch Operationen,

wenn ja, nennen Sie diese bitte:

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Hatten Sie gute Kontakte zu anderen Kindern, oder waren Sie eher ein

Einzelgänger?

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Wie war Ihre schulische Entwicklung, gab es Schwierigkeiten?

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Welche Eigenschaften würden Sie Ihrem Vater zuschreiben? Was hat

er beruflich gemacht? Lebt er noch oder wann und woran ist er gestorben?

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Welche Beziehung haben oder hatten Sie zu ihm, haben Sie sich geliebt gefühlt?

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Welche Eigenschaften würden Sie Ihrer Mutter zuschreiben? Lebt sie noch oder wann und woran ist sie gestorben?

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Wie ist oder war Ihre Beziehung zu Ihr, haben Sie sich geliebt gefühlt, wie lange haben Sie Zuhause gewohnt?

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Wie war der Erziehungsstil Ihrer Eltern?

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Wurden Sie religiös erzogen?

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Wie war die Ehe Ihrer Eltern, welche Atmosphäre herrschte im Elternhaus, welche

Konflikte gab es?

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Welche Probleme hatten Sie als Kind / Jugendliche(r)?

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Ressourcen:

Wie würden Sie sich heute beschreiben?

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Haben Sie heute Menschen, die Ihnen zur Seite stehen und Sie unterstützen?

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Haben Sie ein Hobby, dem Sie nachgehen?

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Welche Probleme gibt es heute in ihrem Leben?

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Hatten Sie in der letzten Zeit Schwierigkeiten, Misserfolge oder Kränkungen

hinzunehmen?

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Rauchens Sie, wenn ja wie viel?

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Haben Sie Erfahrungen mit Drogen, wenn ja mit welchen?

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Wie viel Alkohol trinken Sie pro Tag?

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Sind Sie zurzeit krankgeschrieben oder in Rente, wenn ja seit wann?

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Wenn Sie fünf Wünsche frei hätten, was würden Sie sich wünschen?

1.………………………………2.………………………………3……………………………

4.………………………………5.………………………………

Wenn Ihr(e) Partner(in) Sie beschreiben würde, was würde er(sie) über Sie sagen?

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Wenn Ihre Mutter / Ihr Vater Sie beschreiben würden, was würden diese über Sie sagen?

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Wenn Ihre Geschwister Sie beschreiben würden, was würden diese über Sie sagen?

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Was müsste geschehen, damit sich Ihre Situation verschlimmert?

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Gab es schon einmal Ausnahmen, Wochen, Tage, Stunden, Minuten, an welchen das Problem / die Probleme nicht vorhanden waren?

Ja [ ] Nein [ ] (bitte ankreuzen)

Wenn ja, wann und was war da anders?

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Was wollen Sie in der Psychotherapie für sich erreichen?

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Was kann so bleiben, wie es ist?

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Zutreffendes bitte ankreuzen Z.B. Ja [ X ] Nein [ ]

Vielen Dank

Leiden Sie unter Ein- oder Durchschlafstörungen? Ja [ ] Nein [ ]

Sind Sie müde oder haben Sie wenig Energie? Ja [ ] Nein [ ]

Neigen Sie zu wenig oder viel Appetit? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie weniger Freude und Interessen? Ja [ ] Nein [ ]

Fühlen Sie sich niedergeschlagen, schwermütig, hoffnungslos? Ja [ ] Nein [ ]

Zweifeln Sie häufig an sich und haben Sie Angst zu versagen? Ja [ ] Nein [ ]

Können Sie sich konzentrieren? Ja [ ] Nein [ ]

Fühlen Sie sich langsamer als früher oder vermehrt nervös

oder angespannt? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie in letzter Zeit öfter gedacht, dass es besser wäre, Sie

wären tot oder hatten Sie Selbstmordgedanken? Ja [ ] Nein [ ]

Gab es früher Phasen, wo Sie hoffnungslos oder deprimiert waren? Ja [ ] Nein [ ]

Waren sie auch schon mal in Ihrem Leben sehr umtriebig, aufgedreht,

über längere Zeit gehobener Stimmung, wo Ihnen alles von

der Hand ging und Sie kaum Schlaf brauchten? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie Ängste oder Angstattacken? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie Probleme mit Alkohol? Ja [ ] Nein [ ]

Hat Ihnen schon jemand geraten mit dem Trinken aufzuhören? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie öfter morgens oder schon bei der Arbeit getrunken? Ja [ ] Nein [ ]

Waren sie morgens verkatert? Ja [ ] Nein [ ]

Bezeichnen Sie sich als Gesellschaftstrinker Ja [ ] Nein [ ]

Sind Sie der Schule oder der Arbeit ferngeblieben, weil sie am

Abend vorher getrunken hatten? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen,

weil sie getrunken haben? Ja [ ] Nein [ ]

Sind Sie schon einmal Auto gefahren, nachdem sie einige

Gläser Alkohol getrunken hatten? Ja [ ] Nein [ ]

Essen sie öfters große Mengen an Lebensmitteln? Ja [ ] Nein [ ]

Haben Sie Schwierigkeiten ihre Ess-Mengen zu kontrollieren? Ja [ ] Nein [ ]

Nehmen Sie Abführmittel zur Gewichtskontrolle oder bringen

Sie sich selbst zum Erbrechen? Ja [ ] Nein [ ]

Fasten Sie öfter, haben Sie Gewichtsschwankungen oder treiben

sie extrem viel Sport? Ja [ ] Nein [ ]

Leiden sie manchmal unter

Ohrgeräuschen[ ], Schwindel[ ], Luftnot[ ], Herzklopfen[ ], Druckgefühl[ ],

Schmerzen in der Brust[ ], Beklemmungsgefühlen[ ], Kloßgefühl im Hals[ ],

Schwitzen[ ], Nervosität[ ], Unruhe[ ], Magenschmerzen[ ],

Rückenschmerzen[ ], Menstruationsbeschwerden[ ], Kopfschmerzen[ ] oder

Übelkeit[ ] ?

Neigen Sie zu Verspannungen im Nacken, Schulter, Gesäßbereich? Ja [ ] Nein [ ]